Pagi itu, telepon saya berdering. Dari seberang, terdengar suara dr. Lestari, Direktur Rumah Sakit Harapan Sejahtera. Nada bicaranya tegang.

"Pak, tadi pagi terjadi insiden pasien jatuh di ruang rawat inap. Ini bukan yang pertama dalam sebulan terakhir. Kami khawatir, tapi belum menemukan akar masalahnya. Kami butuh bantuan Anda."

Sebagai konsultan manajemen mutu dan keselamatan pasien, saya paham bahwa insiden jatuh bukan hanya kejadian tunggal, melainkan bisa jadi indikasi adanya kegagalan sistem. Saya segera menuju rumah sakit untuk melakukan investigasi mendalam.

Setibanya di sana, saya mengumpulkan laporan kejadian, rekaman CCTV, serta melakukan wawancara dengan perawat yang bertugas dan saksi mata. Langkah pertama yang saya lakukan adalah menyusun kembali kronologi kejadian dengan Tabular Time Analysis, sebuah metode yang membantu mengidentifikasi urutan peristiwa dengan jelas.

Dari hasil analisis, saya menemukan bahwa pasien terjatuh sekitar pukul 07.48 pagi, sesaat setelah ia bangun dari tempat tidur dan berjalan sendiri ke kamar mandi. Tidak ada perawat yang mendampinginya, dan pasien kehilangan keseimbangan. Baru dua menit kemudian, seorang perawat menemukannya dalam kondisi terjatuh di lantai.

Kejadian ini tampak sederhana, namun saya tahu bahwa setiap insiden selalu memiliki akar penyebab yang lebih dalam. Untuk itu, saya menggunakan metode 5 Why Analysis guna menggali lebih jauh.

Mengapa pasien jatuh? Karena ia bangun sendiri dan kehilangan keseimbangan.
Mengapa ia bangun sendiri? Karena tidak ada perawat yang membantunya.
Mengapa tidak ada perawat yang membantu? Karena pasien tidak menekan tombol panggilan bantuan.
Mengapa pasien tidak menekan tombol itu? Karena ia tidak mengetahui fungsinya atau tombol sulit dijangkau.
Mengapa pasien tidak mengetahui atau tidak bisa menjangkaunya? Karena tombol panggilan tidak dipasang dalam jangkauan pasien, dan tidak ada edukasi terkait penggunaannya.

Dari sini, terlihat bahwa akar masalahnya bukan sekadar kelalaian pasien, melainkan kegagalan sistem dalam memastikan keselamatan pasien berisiko tinggi. Saya pun melanjutkan investigasi dengan Root Cause Analysis (RCA), menggali lebih dalam faktor-faktor yang berkontribusi terhadap insiden ini.

Melalui diskusi dengan tim rumah sakit, saya menemukan beberapa penyebab sistemik, di antaranya:

Desain ruang rawat yang kurang ergonomis, dengan tombol panggilan yang sulit dijangkau pasien dalam posisi berbaring.

Kurangnya edukasi bagi pasien tentang prosedur keselamatan, termasuk kapan dan bagaimana menggunakan tombol panggilan bantuan.

Beban kerja perawat yang tinggi, sehingga pemantauan pasien dengan risiko jatuh kurang optimal.

Dengan hasil RCA ini, saya mengusulkan serangkaian perbaikan, termasuk memindahkan tombol panggilan ke lokasi yang lebih mudah dijangkau, menyusun program edukasi keselamatan bagi pasien saat masuk rawat inap, serta mengevaluasi kebutuhan tambahan tenaga perawat untuk meningkatkan pengawasan pasien dengan risiko jatuh.

Ketika saya mempresentasikan temuan ini kepada manajemen rumah sakit, dr. Lestari tampak berpikir sejenak sebelum akhirnya mengangguk. "Kami tidak menyadari bahwa ini adalah masalah sistemik. Kita akan segera menerapkan perubahan ini."

Sebulan kemudian, saya kembali untuk mengevaluasi implementasi perbaikan. Hasilnya jelas—pasien kini lebih memahami prosedur keselamatan, pengawasan meningkat, dan kejadian pasien jatuh menurun drastis. Ini menjadi bukti bahwa keselamatan pasien bukan hanya soal menangani insiden saat terjadi, tetapi tentang membangun sistem yang mampu mencegahnya sejak awal.